Gereç ve yöntem: Bu çalışmaya, anterior omuz ağrısı yakınımı olan ve manyetik rezonans görüntüleme tekniği ile evre 2 SSS tanısı konulan 40 hasta alındı. Hastalar randomize olarak üç gruba ayrılarak, üç hafta (15 seans) süresince, 1. gruba ultrason (US) (1,5 watt/cm², pulse, 5 dakika, subakromiyal alana) + egzersiz, 2. gruba manyetik alan (MA) (1-6. seanslar arası 10 hertz frekans, 35 gauss alan şiddeti, 7.-15. seanslar arası 20 hertz frekans, 50 gauss alan şiddeti) + egzersiz ve 3. gruba sadece egzersiz uygulandı. Hastalara ağrı kontrolu için gerektiğinde parasetamol kullanmaları önerildi. Hastalar tedavi öncesi ve tedavi sonunda (üçüncü haftada), ağrı için vizuel analog skala, hareket açıklığı ölçümü ve Constant skorlaması ile değerlendirildiler.

Bulgular: Tedavi sonuçları değerlendirildiğinde; ultrason uygulanan grupta, iyileşmenin diğer iki gruba oranla istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla olduğu gözlendi.

Sonuç: Manyetik alan uygulamasının, evre 2 SSS'nda ultrason ve egzersiz uygulamalarına göre bir üstünlüğü saptanmadı; ancak uygulama kolaylığı, yan etkisinin olmaması gibi avantajları bu fizik tedavi modalitesi üzerindeki araştırmaların yoğunlaştırılması gerektiği kanısını uyandırdı.

SSS, glenohumeral eklem hareketleri ile özellikle fleksiyon ve rotasyonlarda rotator manşet kaslarının akromiyon, akromiyoklaviküler ligaman, korakoid çıkıntı ve akromiyoklaviküler eklem arasında sıkışması ile oluşan semptomlar topluluğudur. Klinik evreleme ilk kez Neer tarafından tarif edilmiştir ve tedaviye yaklaşımda önemli rol oynamaktadır ^13,20,21. Neer daha sonra SSS'unu, “outlet” ve “non-outlet” olarak ikiye ayırmış, “outlet” olarak tanımlanan gruba, subakromial ark altında sıkışmaya bağlı lezyonları, “non-outlet”e ise, bursa veya rotator manşet kaslarının hipertrofi veya kalınlaşmasını dahil etmiştir ²⁰.

Araştırmalar rotator manşet lezyonlarının, %90-95 oranında aşırı kullanma, aşırı yüklenme ve mikro travmalara bağlı olduğunu göstermiştir ⁸. Tedavide, evre 3 SSS dışındaki vakalarda konservatif tedavinin etkinliği gösterilmiştir. Konservatif tedavinin etkinliğinde akromiyon morfolojisi önemli bir prognostik faktördür. Tip 3 akromiyonu olan hastalarda konservatif tedaviye cevabın düşük olduğu gösterilmiştir ²⁵. Konservatif tedavi yöntemleri arasında ise aktivite modifikasyonu, nonsteroid antiinflamatuar ajanların kullanımı, subakromial steroid enjeksiyonları ve fizik tedavi modaliteleri sayılabilir ⁴. Fizik tedavi uygulamaları içinde elektroterapi, soğuk-sıcak uygulamaları, ultrason, iyontoforez, fonoforez ve egzersiz tedavisi uygulanmış ve etkinliği gösterilmiş modalitelerdir.

Egzersiz tedavisinde öncelikle omuzun hareket açıklığını koruyucu egzersizler ve germe egzersizleri uygulanır. Güçlendirme egzersizlerinde ise humerus başı depresörleri ve skapuler denge kasları ele alınmalıdır. Bu amaca ulaşıldıktan sonra ise supraspinatus ve deltoid kası güçlendirmek gerekir.

Fizik tedavi modaliteleri arasında yer alan manyetik alanın, tedavide kullanımı çok eskidir fakat yaygınlaşmamıştır ²⁴. Manyetik alan tedavisinin etkisi; eritrosit membran potansiyelinde artma, dokunun oksijen içeriğinde artma, kan damarlarında vazodilatasyon, lokal sıcaklık artışı olmadan ağrıda azalma yaptığı hipotezine dayandırılmaktadır ¹⁶. Yara iyileştirmesini hızlandırdığı ileri sürülmektedir ¹⁰. Deneysel olarak oluşturulan Carrageenan ödemini etkili bir şekilde inhibe ettiği gösterilmiştir ¹⁸. Kaynaması gecikmiş kırıklarda kallus formasyonunu hızlandırmak için sıkça başvurulan bir tedavi yöntemidir ^6,9,16. Omuz periartritinde de olumlu sonuçlar alındığı bildirilmiştir ¹⁶. Ultrason tedavisi ise, fizik tedavinin temel tedavi yöntemlerinden birisidir ve SSS'da etkinliği değişik araştırıcıların çalışmalarında gösterilmiştir ¹⁷.

Bu çalışmanın amacı; evre 2 SSS'da klinik değerlendirme ve fonksiyonel durum parametreleri üzerinde manyetik alan tedavisinin etkinliğini göstermek ve bu etkinliği, ultrason tedavisi ve tek başına egzersiz tedvisinin sonuçları ile karşılaştırmaktır.

Girişim
Çalışma, randomize, kontrollü ve tek-kör olarak planlandı. Hastalar rastgele yöntemle 3 gruba ayrılarak üç hafta boyunca 15 seans tedavi edildiler:

1. Grup (15 hasta) : 15 seans Ultrason (US; PETAŞ, 1997/İstanbul), (1,5 watt/cm2, pulse, subakromiyal alana, 5 dakika) + 15 seans egzersiz

2. Grup (15 hasta) : 15 seans Manyetik alan (MA; BTL, 1997/England) ( 1-6. seanslar 10 hertz frekans, 35 gauss alan şiddeti, 7-15. seanslar 20 hertz frekans ve 50 gauss alan şiddeti) + 15 seans egzersiz

3. Grup (10 hasta) sadece ev egzersiz programı aldı.

3. grup dışındaki hastalar, poliklinikte ayaktan tedaviye alındılar. Tedavi sonrası değerlendirme tedavi bitiminden hemen sonra yapıldı. Egzersizlerde bir üst basamağa geçiş bu değerlendirmenin ardından planlandı. Tedavi sırasında herhangi bir ara değerlendirme yapılmadı. Tedavi sırasında kullanılan manyetik alan dozları Leclaire ¹⁶ ve Binder ⁵'in çalışmalarından faydalanılarak belirlendi.

Egzersiz programımız (bütün gruplar temelde bu programı aldılar) birbirini takip eden üç fazlı bir programdı. Birinci fazda ROM ve germe egzersizleri verildi. Özellikle fleksiyon, iç ve dış rotasyondan sonra abduksiyon germe egzersizleri yaptırıldı. ROM kısıtlaması olmayan ya da çok az olan hastaya ikinci fazda güçlendirme egzersizlerine geçildi. Faz II egzersizleri theraband' lar yardımıyla ve fleksiyon, ekstansiyon, iç rotasyon, dış rotasyon ve abduksiyonda 30º açılanmaya izin verilerek yaptırıldı.

Güçlendirme egzersizlerini tamamlayan hastalara omuzun 90º üzerindeki günlük yaşam aktivitelerine müsaade edildi (faz III egzersizleri).

Sonuç Değerlendirme Yöntemleri
Hastalar tedavi öncesi ve tedavi sonrası aşağıdaki kriterlere göre değerlendirildi.

1.Ağrı: İstirahat, hareket sırasında ve gece ağrısı 10 santimetrelik çizgide, 0'dan 10'a kadar işaretlenmiş VAS ile ölçüldü. 0 hiç ağrı olmamasını, 10 ise dayanılmaz ağrıyı ifade ediyordu.

Omuz abduksiyon, fleksiyon, iç ve dış rotasyon değerleri, nötral 0 yöntemine göre, aktif ve pasif olarak Cybex inklinometre ile ölçüldü.

3.Constant Skorlaması: Fonksiyonel değerlendirme amacı ile kullanıldı ¹¹.

İstatistiksel Analiz
Tedavi öncesi ve sonrası değerler, grup içi ve gruplar arası Student t-testi, ki-kare testi ve ANOVA çok yönlü varyans analizi kullanılarak yorumlandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Demografik özellikler

İstirahat ağrısı (VAS I), hareketle ağrı (VAS H), gece ağrısı (VAS G), omuz hareket açıklığı (fleksiyon, abduksiyon, iç ve dış rotasyon) ve Constant skorlaması ölçümlerinde tedaviden önce gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Tedavi bitiminde ise manyetik alan tedavisi ve ultrason tedavisi alan grupta istirahat ve gece VAS'larında anlamlı düzelme saptanırken sadece egzersiz alan grupta bu kriterlerde anlamlı düzelme yoktu. Her üç grupta da hareket VAS'ı anlamlı olarak düzelmişti (Tablo 2). Fonksiyonel durumu değerlendiren Constant skorlaması ise her üç grupta anlamlı olarak düzelmişti (Tablo 2). Hareket açıklıkları değerlendirildiğinde ise, abduksiyon ve iç rotasyon değerlerinin her üç grupta istatistiksel olarak anlamlı oranda düzeldiği gözlendi (Tablo 3). Ancak ultrason grubunda dış rotasyon ve fleksiyon, manyetik alan grubunda ise fleksiyon değerlerinde tedavi sonunda anlamlı bir değişiklik gözlenmedi (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Tedavi öncesi (TÖ) ve sonrası (TS) değerler

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Eklem hareket açıklığının tedavi öncesi (TÖ) ve tedavi sonrası (TS) değerleri

Evre II SSS'nda non-steroid antiinflamatuvar ilaç, soğuk uygulama ve ultrason yaygın olarak kullanılmaktadır ^2,21,22. Tedavinin en önemli kısmı egzersiz tedavisidir ^12,14. Brox ve ark.^7, çalışmalarında evre 2 SSS'nda artroskopik cerrahi ve kontrollu egzersiz programlarını plasebo ile karşılaştırmışlar ve her iki grup arasında anlamlı farklılık olmadığını ve her iki grubun plasebodan daha etkili olduğunu ifade etmişlerdir. Rahme ve ark.²³ ise, bir yıl takip ettikleri artroskopik cerrahi ve fizik tedavi grubunda, uzun dönemde artroskopik cerrahinin daha etkili olduğunu bildirmişlerdir. Araştırıcılar fizik tedavi grubunda erken dönemde %33 başarılı sonuç bildirirken, bir yıl sonunda vakaların %72'sinin cerrahi müdahale gerektirdiğini bildirmişlerdir. Morrison ve ark.¹⁹ ise, 616 hastaya nonsteroid antiinflamatuar ve egzersiz tedavisi vermişler ve %67 başarılı sonuç aldıklarını ifade etmişlerdir. Biz de çalışmamıza aldığımız tüm hastalara üç fazlı egzersiz programı uyguladık. Egzersiz programına eklenen fizik tedavi yöntemlerinin hastanın inflamasyonunu daha hızlı düzelterek daha hızlı ağrı kontrolu sağladığı ancak hareket açıklığının düzeltilmesi için egzersiz programlarının şart olduğunu gözlemledik. Constant skorlaması açısından ise üç grubumuz arasında fark saptanmaması, hareket açıklığındaki artmanın ve hasta bilinçlenmesinin ağrı kontrolundan daha fazla fonksiyonel duruma katkı sağladığını gösterdi.

Vakalarımızın yaş ortalaması birinci grupda 56,0, ikinci grupda 51,9, üçüncü grupda ise 53,6 idi. Morrison 616 kişilik serisinde ortalama yaşı 42 olarak vermektedir ¹⁹. Ancak araştırıcı serisine evre I vakaları da dahil etmiştir. Berrazuata ve ark. ^3, supraspinatus tendinitinde nitrogliserin tedavisinin etkinliğini araştırdığı çalışmasında ortalama yaşı tedavi grubunda 37,0, plasebo grubunda 35,7 olarak bulmuştur. Akyüz ^2, SSS'nda ultrasonun etkinliğini araştırmış ve ortalama yaşı tedavi grubunda 47,7, kontrol grubunda 44,3 olarak vermiştir ². Yaş grubumuzun diğer araştırıcıların ortalamalarından yüksek olarak bulunmasının nedeninin sadece evre II SSS'nun çalışmaya alınması olduğu düşünülebilir.

SSS'unun, kadınlarda daha sık görüldüğü bazı araştırmacılar tarafından da bildirilmiştir ². Fakat bunun tersine erkek hastaların çoğunlukta olduğunu bildiren araştırmacılar da vardır ¹⁹. Morrison ve Fragameni ¹⁹ kadın-erkek oranını 230/386, Berrazuata ve ark.³ 10/10, Binder ve ark.⁵ 8/21 olarak vermişlerdir. Akman ve ark.¹ ise bu oranı 54/14 olarak bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda ise kadın/erkek oranı 30/10'dur. Bu oranda, polikliniğimize başvuran hastaların genellikle kadın olmasının ve kadınların ağrı yakınımını daha fazla ifade etmelerinin, ev işi aktivitelerinde omuzun çok kullanılması nedeniyle kadınların daha fazla kısıtlılık yaşamalarının rolü olabilir. Ayrıca kadınların fizik tedaviye daha kolay vakit ayırabilmesinin de önemi büyüktür. Erkek hastalarımız genellikle medikal tedavi ve enjeksiyon tedavisini tercih etmişlerdir. Neer ^21, Neviaser ^22, Akman ve ark.^1, Akyüz ² gibi araştırmacılar ultrasonun SSS'nda ağrı üzerine etkili olduğu konusunda aynı fikirdedirler. Bizim çalışmamızda da gece ağrısı ve istirahat ağrısı ultrason grubunda ve manyetik alan grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla azalmıştı.

Fizik tedavi modalitelerinden birisi olan manyetik alan tedavisinin SSS'nda etkinliğini değerlendiren bir çalışma yoktur ancak bu yöntem omuz periartritinde ve SSS'na yakın bir terminolojiye sahip bir hastalık olan rotator manşet tendinitinde çalışılmıştır. Leclaire, omuz periartriti tanısı konan 47 vakayı iki gruba ayırmış, manyetik alan uyguladığı grupta istirahat ağrısı, gece ağrısı ve hareketle ağrıdaki iyileşmenin kontrol grubuna göre anlamlı oranda daha iyi olmadığını bildirmiştir ¹⁶. Buna karşılık Binder ve ark.^5, rotator manşet tendinitlerinde pulse elektromanyetik alan tedavisi uyguladığı grupta ortalama ağrı skorlarında anlamlı düzelme olduğunu bildirmiştir. Her iki çalışmada da manyetik alan dozu 10 Hz. frekans, 35 gauss alan şiddeti+20 Hz. frekans ve 50 gauss alan şiddeti olarak kullanılmıştır. Bizim çalışmamızda da araştırıcıların önerdiği aynı dozlar kullanılmıştır ve gece ağrısı, hareketle ağrı ve istirahat ağrısında kontrol grubuna göre anlamlı iyileşme sağladığı saptanmıştır. Bu sonuç, SSS tedavisinde manyetik alan kullanımının ağrı kontrolunda uygun, ucuz ve seçilebilir bir alternatif olduğunu düşündürmüştür.

Binder ve ark.⁵ aktif hareket açıklığındaki iyileşmenin tedavinin ikinci haftasında anlamlı oranda arttığını bildirmektedirler. Buna karşılık Leclaire ve Bourgouin¹⁶ manyetik alan uygulamasının hareket açıklığı üzerine bir etkisi olmadığını belirtmektedirler. Bizim çalışmamızda ise egzersiz uygulanan grupta tedavi sonunda tüm hareket açıklıklarında anlamlı olarak düzelme sağlanırken ultrason grubunda abduksiyon ve iç rotasyon, manyetik alan uygulanan grupta ise abduksiyon, iç ve dış rotasyon açılarında anlamlı iyileşme sağlanmıştır. Bu sonuç hareket açıklığında artmanın inflamasyonun azalmasından ziyade egzersizle bağlantılı olduğunu, ve özellikle eklem kısıtlılığı olan SSS'lu hastalarda egzersizin tedavinin ayrılmaz bir parçası olması gerektiğini göstermiştir.

Ağrılı omuz patolojilerinde fonksiyonel durumu değerlendiren temel skalalar, Amerika Ortopedi Cemiyeti Skalası ve Constant skorlamasıdır ¹¹. Constant skorlaması, 1980'lerden beri kullanılan, cerrahi tedavi, konservatif tedavi ve yaralanma sonrası omuz hastalıklarının takibinde uygulanan kolay, ucuz ve güvenilir bir skaladır ¹¹. Akman ve ark.^1, konservatif tedaviye alınan SSS'u hastalarda ortalama skorun tedaviden sonra 48,2'den 84,3'e çıktığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da Constant skorundaki iyileşme tüm gruplarda istatistiksel anlamlı olarak anlamlıydı. Bu sonuç, hareket açıklığında artmanın ve bilgilenmenin kişilerin yaşam kalitelerinin yükselmesinde temel rolü oynadığını gösterdi.

Sonuç olarak, manyetik alan uygulamasının SSS'nun tedavisinde ultrason tedavisi kadar etkili olduğu, egzersiz tedavisi ile beraber uygulandığında ağrı kontrolu sağlayarak ve hareket açıklığını arttırarak yaşam kalitesine katkıda bulunduğu gösterildi. Bu nedenle manyetik alan tedavisinin SSS tedavi programları içinde yer almasının ve bir tedavi alternatifi olarak görülerek uygulanacak süre ve şiddet için standardizasyonunun yapılması gerektiği kanısındayız.

1) Akman Ş, Demirhan M, Akalın Y. Subakromial sıkışma (impingement ) sendromunda konservatif tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop Traumatol Turc 1993; 27: 239-242.

2) Akyüz K. KSSS'da ultrason tedavisinin etkinliğinin araştırılması. Uzmanlık tezi. İstanbul 1993.

3) Berrazuata JR, Losada A, Povedo J. Succesful treatment of shoulder pain syndrome due to supraspinatus tendinitis with transdermal nitrogliserin. Pain 1996; 66: 63-67.

4) Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1997; 79:1854-1868.

5) Binder A, Parr G, Hazleman B. Pulsed electromagnetic field therapy of persistent rotator cuff tendinitis. Lancet 1984; 1: 695- 698.

6) Bora A, Lök V. Elektromanyetik alanlar ile osteojenik indüksiyon. Acta Orthop Traumatol Turc 1994; 28: 258-264.

7) Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ 1993; 307: 899-903.

8) Budoff JE, Nirschl RP, Guidi EJ. Debridement of partial thickness tears of the rotator cuff without acromioplasty. J Bone Joint Surg 1998; 80: 733- 748.

9) Cameron HU. Electromagnetizm in orthopedics. Ann R Coll Surg Can 1983; 16: 445-446.

10) Carley PJ, Wainepel SF. Electrotherapy for acceleration of wound healing. Low intencity direct current. Arch Phys Med Rehab 1985; 66: 443-446.

11) Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assesment of the shoulder. Clin Orthop 1987; 214: 160-164.

12) Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop 1990; 254: 64-74.

13) Frieman BG, Albert TJ. Rotator cuff disease: A review of diagnosis pathophysiology and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 604-609.

14) Hawkins RJ, Abrams JS. İmpingement syndrome in the absence of rotator cuff tear (stage 1 and 2). Orthop Clin North America 1987; 18: 373-382.

15) Herberts P, Kadefors R, Anderson G, Peterson I. Soulder pain in industry. An epidemiological study on welders. Acta Orthop Scand 1981; 52: 299-306.

16) Leclaire R, Bourgouin J. Electromagnetic treatment of shoulder periarthritis: A randomized controlled trial of the efficiency and tolerance of magnetotherapy. Arch.Phys Med Rehab 1991; 72: 284-287.

17) Low J, Reed A. Therapeutic ultrasound. In: Low J, Reed A(eds) Electrotherapy Explained. Butterworth-Heinemann. Oxford. 1997; pp. 148-178.

18) Mizushima Y, Akaoka I. Effects of magnetics field on inflamation. Experientia 1975; 31: 1411-1412.

19) Morrison DS, Frogameni AD. Non operative treatment of subacromial impingement syndrome J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 732-737.

20) Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrome of soulder. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 41-50.

21) Neer CS 2nd. Impingement lesions . Clin Orthop Relat Res 1983; 173: 70-77.

22) Neviaser RJ, Neviaser TJ. Observations on impingement. Clin Orthop Relat Res 1990; 254: 60-63.

23) Rahme H, Solem-Bertoft E, Westerberg CE, Lundberg E, Sorensen S, Hilding S. The subacromial impingement syndrome. A study of results of treatment with special emphasis on predictive factors and pain-generating mechanisms. Scand J Rehabil Med 1998; 30: 253-262.

24) Rush PJ, ShoreA. Physician perception of the value of physical modalities in the treatment of musculoskeletal disease. Br J Rheumatol 1994; 33: 566-568.

25) Wang JC, Horner G, Brown ED, Shapiro MS. The relationship between acromial morphology and conservative treatment of patients with impingement syndrome. Orthopedics. 2000; 23: 557- 559.